клиника лечения ожирения, центр лечения ожирения, медикаментозное лечение ожирения у мужчин, центр хирургического лечения рака щитовидной железы

Мы с радостью предоставим вам
всю интересующую вас информацию

*

 

 

*

 

 

Для специалистов
Новости медицины
  • 09-10 июня 2017г., Москва, Международная конференция
    подробнее
  • Кафедра хирургии и онкологии объявляется прием в бюджетную ординатуру и аспирантуру!
    подробнее
  • Обеспечение последовательного похудания после уменьшающей резекции желудка
    подробнее
  • Отдаленные результаты снижения веса после бариатрических операций
    подробнее
  • Предоперационные факторы и снижение веса после гастрошунтирования
    подробнее
Наш центр занимается хирургическим лечением:

Заболевания щитовидной железы при беременности

Заболевания щитовидной железы у женщин, особенно в детородном возрасте, встречаются в 5-7 раз чаще, чем у мужчин (частота в европейских странах составляет примерно 5-10%). Невыраженные симптомы умеренного гипо или гипертиреоза, например, усталость или тревожность у молодых женщин часто бывают нераспознанными. Беременность сопровождается выраженными изменениями биохимических параметров, характеризующих функцию щитовидной железы, что связано с вовлечением целого комплекса свойственных этому состоянию факторов. Диагностика заболеваний щитовидной железы во время беременности может представлять собой определенные трудности, так как беременные женщины с нормальной ранее функцией щитовидной железы часто имеют симптомы повышенного метаболизма. Вместе с тем, перинатальная и материнская заболеваемость и смертность при неадекватном ведении беременных с заболеваниями щитовидной железы могут быть весьма значимыми.

                В последнее десятилетие сделано несколько важных новых открытий и изменений в подходах, касающихся оценки состояния щитовидной железы во время беременности. Данный обзор посвящен освещению этих вопросов.

Физиология щитовидной железы при беременности

                Тиреоидные гормоны (ТГ) находятся в крови преимущественно в связанном состоянии с белками. Существует  три белка переносчика тиреоидных гормонов: тиреоид-связывающий глобулин (ТСГ), альбумин и транстиретин (ранее именовавшийся преальбумином). В стабильном состоянии связанная фракция тиреоидных гормонов находится в равновесии с несвязанной фракцией, которая представляет лишь минимальную часть всего циркулирующего количества тиреоидных гормонов - 0.04% для тироксина (Т4) и 0.5% для трийодтиронина (Т3). Несмотря на то, что ТСГ из всех транспортных белков имеет наименьшую концентрацию, вследствие его высокого аффинитета, именно он связывает наибольшую часть тиреоидных гормонов (до двух третей Т4). Во время беременности в результате повышенной стимуляции эстрогенами секреции ТСГ в печени, а также снижения скорости распада на периферии, его концентрация значительно возрастает и с ним оказывается связанным уже 75% тиреоидных гормонов. Концентрация ТСГ увеличивается вплоть до середины беременности, когда достигает плато на уровне в 2.5 раза выше, чем  до беременности (30-40 мг/л против 15-16 мг/л до беременности). С середины беременности до родов концентрация ТСГ уже практически не меняется. Концентрация в крови других белков переносчиков - альбумина и транстиретина в течение всей беременности остается стабильной, или несколько снижается в конце беременности ввиду физиологической гемодилюции. С целью обеспечения гомеостаза  уровень общей концентрации тиреоидных гормонов меняется в течение беременности соответственно повышению уровня ТСГ. Уровень Т4 резко возрастает с 6 по 12 неделю беременности, затем подъем идет более медленно и в середине беременности имеет место его стабилизация. В 20 недель беременности концентрация общих как Т3, так и Т4 достигает плато. Соотношение Т3/Т4 в течение беременности обычно не меняется. Несмотря на эти изменения в общей концентрации гормонов, свободные фракции как Т4, так и Т3 обычно остаются в пределах нормальных значений.

                Важно подчеркнуть, что такая перестройка в организме беременной  возможна только при обеспечении постоянного прироста выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой. Ежедневный прирост выработки гормонов может достигать в ранние сроки беременности 1-3%. После достижения нового стабильного состояния скорость выработки тиреоидных гормонов возвращается к той, которая имела место до беременности. Регуляция этой перестройки происходит в основном за счет физиологического механизма обратной связи между   гипофизом и щитовидной железой. У здоровых беременных женщин эти изменения почти не заметны - повышения уровня ТТГ обычно не наблюдается. Однако, у женщин с недостатком йода, с аутоиммунным тиреоидитом или субклиническим гипотиреозом, повышенный уровень ТТГ еще более возрастает, что может быть выявлено при обследовании. В ряде исследований последних лет показано, что уровень свободных тиреоидных гормонов  у беременных, не имеющих недостатка в поступлении йода, снижается в среднем на 10-15% по сравнению с уровнем до беременности.  У большинства женщин, однако, этот сниженный уровень находится в пределах границ нормальных значений концентраций. Более выраженное снижение уровня свободных тиреоидных гормонов наблюдается у беременных женщин испытывающих дефицит поступления йода в организм. Однако, предполагается также, что недостаток тиреоидных гормонов может частично компенсироваться за счет увеличения связывающей способности тиреоидных гормонов клетками мишенями.

                Уровень ТТГ, продуцируемого гипофизом,   в сыворотке крови имеет тенденцию к уменьшению в первом триместре беременности. В первом триместре уровень ТТГ падает до неопределяемого уровня у 15% женщин с нормальной беременностью. С началом второго триместра, однако, уровень ТТГ в сыворотке возвращается к норме. Это подавление уровня ТТГ в сыворотке в первом триместре связано с негативной обратной связью вследствие повышения уровня человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ), который связывается с рецепторами ТТГ в щитовидной железе. Молекула ХГЧ имеет структурную гомологию с молекулой ТТГ. Во второй половине беременности уровень ТТГ в сыворотке у здоровой беременной женщины, не имеющей признаков аутоиммунных процессов и проживающей в регионах с достаточным поступлением йода в продуктах питания, скорее всего, остается на уровне соответствующем концентрации ТТГ до беременности. Если же поступление йода в организм ограничено, то во второй половине беременности наблюдается повышение уровня ТТГ, отражающее состояние повышенной стимуляции щитовидной железы. 

                Несмотря на то, что щитовидные железы матери и плода функционируют автономно, они не полностью независимы друг от друга. Часть тиреоидных гормонов проходит плацентарный барьер и это, возможно, играет важную роль, особенно на ранних этапах развития эмбриона. Кроме этого, активность и развитие щитовидной железы плода зависит от доступности йода, поступающего через материнский кровоток. При умеренном недостатке йода, несмотря на относительную гипотироксинемию у матери, у плода в крови находят нормальный уровень Т4. При рождении, дети матерей не получавших дополнительно йод, имеют объем щитовидной железы значительно больше (в исследованиях проведенных в Дании и Бельгии - на 39%), чем дети матерей получавших препараты йода (100 мкг йодида ежедневно).   При значительном дефиците йода, защитный механизм истощается и у плода наряду с гиперплазией щитовидной железы  также развивается гипотироксинемия.

                Тиреоглобулин - это белок матрикса щитовидной железы, на котором синтезируются тиреоидные гормоны. Тиреоглобулин не имеет периферического гормонального действия, однако, его концентрация в крови отражает активность или уровень стимуляции щитовидной железы. В нескольких исследованиях показано, что уровень тиреоглобулина часто оказывается повышенным во время беременности. Это повышение может наблюдаться уже в первом триместре, но к концу беременности оно выражено значительно больше. Причины повышения тиреоглобулина были изучены сравнительно недавно. Что особенно важно - это то, что была выявлена связь между уровнем тиреоглобулина и увеличением объема щитовидной железы. В связи с этим, тиреоглобулин можно рассматривать в качестве чувствительного биохимического маркера при мониторинге зобогенной стимуляции, часто имеющейся во время беременности при  дефиците йода.

Йододефицитные состояния и беременность

                Йод, поступающий в организм с пищей после редукции до иодида, быстро всасывается в кишечнике в кровь. Общая сумма экстратиреоидного неорганического йода в организме происходит из йода поступающего с пищей и йода образующегося в результате катаболизма тиреоидных гормонов.  Во время беременности клиренс иодидов в почках значительно увеличивается в связи с повышенной клубочковой фильтрацией (Shankar et al, 2001). Потеря иодидов в связи с этим, вызывает в свою очередь компенсаторное повышение клиренса иодидов в щитовидной железе. Если вне беременности ежедневная потребность в йоде составляет около 100-150 мкг, то во время беременности и лактации согласно рекомендациям ВОЗ женщина должна получать, по крайней мере, 200 мкг йода в день. В настоящее время это не является проблемой для таких стран как США, Япония и некоторых европейских стран (Скандинавия, Швейцария, Австрия), где национальные программы добавок йода в продукты питания действуют в течение многих лет. В других же странах, в том числе в России, дефицит йода представляет собой серьезную проблему. Практически на всей территории России имеет место эндемия по дефициту йода. Наиболее выражен дефицит йода в горных и предгорных районах (Северный Кавказ, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток). В среднем потребление йода в России составляет 40 - 80 мкг в день, следовательно,  при беременности потребление йода оказывается в 3-5 раз ниже должного. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 - 25%, а в некоторых районах достигает 40% (Свириденко Н.Ю, 1999). Во всем мире до 1.5 миллиарда человек имеют риск развития заболеваний, связанных с дефицитом йода. Беременность выступает как состояние, при котором скрытый дефицит йода еще больше усиливается в связи с повышением в потребности в йоде. Уменьшение поступления в щитовидную железу йода приводит к ее компенсаторной гиперплазии. Несовершенство гиперпластических процессов в условиях хронического дефицита йода может также приводить к формированию узловых образований щитовидной железы. В некоторых частях света (в Восточной Европе, Азии, Африке и Латинской Америке), где потребление йода низкое, аномалии щитовидной железы встречаются очень часто и оказывают постоянное воздействие на здоровье матери и будущего потомства.

                Нормальный объем щитовидной железы, определяемый с помощью УЗИ, составляет у женщин 9-18 мл. При адекватном поступлении йода в организм среднее увеличение объема щитовидной железы в течение беременности составляет всего 10-15%. В странах с ограниченным поступлением йода увеличение объема составляет 25% и более. Для профилактики гиперплазии щитовидной железы поэтому, большое значение имеет обеспечение беременной дополнительного поступления йода в организм. Однако, если тиреоидная стимуляция была запущена,  лечение йодом не всегда оказывается достаточным для устранения зобогенного действия. Вероятно, это связано с тем, что для того, чтобы восполнить запасы йода в щитовидной железе, должен пройти определенный промежуток времени (приблизительно триместр). Комбинирование тиреоидных гормонов с препаратами йода у некоторых пациенток с зобом оказывается, поэтому значительно эффективнее. После родов, образовавшийся во время беременности зоб, персистирует примерно у половины женщин, что, возможно, объясняет высокую частоту патологии щитовидной железы наблюдаемую в целом у женщин.

                Для оценки степени стимуляции могут быть использованы 4 простые биохимические показателя: свободный T4, соотношение общего T3/ общего Т4, ТТГ и тиреоглобулин. Об этих показателях уже было сказано выше, отметим только, что при нормальном потреблении йода соотношение Т3 к Т4 не меняется во время беременности и составляет 10-22 (х10-3). При стимуляции щитовидной железы, например, при болезни Грейвса или острой стимуляции ТТГ, отношение Т3 к Т4 возрастает в результате преимущественной продукции щитовидной железой Т3.  Это отношение также зависит от степени йодной недостаточности в организме.

Преходящий гипертиреоз при неукротимой рвоте беременных

                В 1988 году Mori et al. показали, что в первом триместре тяжесть тошноты и рвоты положительно коррелирует с уровнем концентрации в сыворотке свободного T4 и ХГЧ и отрицательно с уровнем концентрации ТТГ. В 1992 году Goodwin et al подтвердили эту связь и предположили, что ХГЧ играет основную причинную роль в  развитии гипертиреоза у женщин с неукротимой рвотой беременных. Сильную рвоту связывают с высоким уровнем эстрадиола, который индуцируется высоким уровнем ХГЧ. Высокие уровни ХГЧ могут иметь место при различных аномалиях беременности, например, при пузырном заносе, трофобластической болезни, при  тяжелой форме раннего гестоза (hyperemesis gravidarum), при многоплодной беременности. Как сказано ранее, ХГЧ гомологичен по строению ТТГ и может стимулировать его рецепторы. Выявляется значимая, хотя и слабая корреляция между степенью тиреоидной стимуляции и уровнем общего ХГЧ у женщин в норме и при токсикозе. Возможно, что некоторые фракции ХГЧ оказываются более важными в стимуляции щитовидной железы. Тиреоидная стимуляция в ранние сроки беременности и при пузырном заносе лучше коррелирует с  уровнем ХГЧ в сыворотке. Однако, повышенные уровни ХГЧ выявляются во всех случаях Hyperemesis Gravidarum.  Иногда уровень ХГЧ превышает 100 000 МЕ/л. При повторном определении ХГЧ во втором триместре уровень ХГЧ остается повышенным еще в течение нескольких недель.

                Повышение уровня ХГЧ вызывает повышение уровня свободного тироксина (свободный T4) и появление симптомов тиреотоксикоза, которые, однако, затем быстро исчезают после снижения уровня ХГЧ. По оценке Glinoer (1999) увеличение концентрации ХГЧ на 10.000 МЕ/л соответствует увеличению свободного T4 в сыворотке на 0.6 пмоль/л (0.1 нг/дл), что понижает ТТГ на 0.1 мкЕд/л.. Временное повышение свободного T4 в сыворотке и падение ТТГ до неопределяемого уровня в первом триместре, может быть выявлено только при повышении ХГЧ до уровня 50.000  - 75.000 МЕ/л. Кроме этого, для того, чтобы тиреоидные эффекты были выражены, повышенный уровень  ХГЧ должен поддерживаться достаточно долго, но обычно такое повышение ХГЧ длится не более 1 недели. 

                Описанное состояние стало выделяться как самостоятельная патология под названием ”Неаутоиммунный гестационный преходящий тиреотоксикоз” сравнительно недавно. Его отличает от болезни Грейвса то, что практически всегда у беременной женщины отсутствуют указания на наличие в анамнезе гипертиреоза, а тиреоидстимулирующие антитела в крови не выявляются (большинство пациенток с болезнью Грейвса,   впервые диагностированной во время беременности, сообщают об определенных симптомах существовавших уже до беременности). Современными методами тиреоидстимулирующие иммуноглобулины при болезни Грейвса выявляются практически в 100% случаев (Postgrad Med J 2000;76:529-536). Несмотря на то, что в 80-е годы о данной патологии даже не упоминалось, в настоящее время считается, что она встречается примерно в 2-3% от всех беременностей, то есть, по крайней мере, в 10 раз чаще, чем болезнь Грейвса. В случаях неукротимой рвоты беременных выполнение тестов на функцию щитовидной железы стало теперь обычным. Степень патологии щитовидной железы прямо связана с тяжестью гестоза и потерей веса.

                Синдром характеризуется тяжелой тошнотой и рвотой, требующей госпитализации, иногда повторной для внутривенной гидратации. Другие классические признаки включают потерю веса, по крайней мере, на 2.5 кг, кетонурию, электролитные аномалии (наиболее часто - гипокалиемия). Уровень свободного T4 повышен, иногда в 2-3 раза выше нормы. Свободный трийодтиронин также повышен, но не так выражено, как тироксин. Сывороточный ТТГ, измеренный чувствительным методом, значительно подавлен. Тиреоидные антитела, такие как антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО) и антимикросомальные антитела (АМА) отсутствуют, что исключает диагноз аутоиммунного заболевания щитовидной железы, как причины этого синдрома. Несмотря на значительные биохимические данные за гипертиреоз, признаки и симптомы гиперметаболизма мягкие или отсутствуют. Например, пациентки могут жаловаться на невыраженные сердцебиения, однако, непереносимость тепла, потливость, слабость проксимальных мышц встречаются крайне редко. При объективном обследовании офтальмопатия (например, экзофтальм) и гиперплазия щитовидной железы отсутствуют, иногда встречается мягкий тремор пальцев вытянутых рук и тахикардия.

                Большинству женщин лечение антитиреоидными препаратами не требуется, кроме того, из-за рвоты лекарственная терапия плохо переносится. Иногда, тяжелая рвота может требовать парентерального питания. В некоторых случаях применяются бета-адреноблокаторы на короткое время (до 2-х месяцев). Патология не ассоциирована с неблагоприятными исходами беременности. По данным Glinoer (1999), несмотря на то, что  тиреоидстимулирующие антитела не определяются в крови, все же у многих беременных с преходящим гестационным тиреотоксикозом часто выявляется определенная патология щитовидной железы (невысокие титры ТПО-антител, мелкоузловая или умеренно гиперплазированная щитовидная железа по данным УЗИ и т.п.).  В большинстве случаев состояние разрешается самостоятельно через 2-10 недель. Однако, пониженный уровень ТТГ может сохраняться еще несколько недель.

Болезнь Грейвса

                Данное заболевание в отечественной литературе принято именовать диффузным токсическим зобом. В англоязычной литературе общепринято название -  болезнь Грейвса, в немецкоязычной литературе - болезнь Базедова. Частота болезни Грейвса во время беременности очень низкая - 0.5 - 2 случая на 1000 беременностей. Осложнения беременности при болезни Грейвса включают - преждевременные роды, отслойку плаценты, индуцированную беременностью гипертензию, невынашивание. Наиболее частые осложнения у плода и новорожденного, связанные с неконтролируемым гипертиреозом у матери включает внутриутробную задержку развития плода, незрелость, мертворождение и неонатальную заболеваемость. Mitsuda и сотрудники связали риск рождения маловесных детей с присутствием тиреотоксикоза длящегося более 30 недель беременности, с длительностью болезни Грейвса в течение около 10 лет и с началом болезни Грейвса до 20 лет. По данным Momotani и Ito имеется высокая частота самопроизвольных выкидышей (25.7%) и преждевременных родов (14.9%) у матерей имевших гипертиреоз при зачатии, по сравнению с эутиреоидными матерями, принимавшими антитиреоидные препараты по поводу болезни Грейвса  (12.8% и  9.5% соответственно).

                Естественное течение болезни Грейвса при беременности характеризуется обострением симптомов в первом триместре в связи с ростом ХГЧ и в послеродовом периоде и улучшением состояния во второй половине беременности. Улучшение состояния объясняется тремя причинами - 1) иммуносупрессия при беременности ведет к снижению тиреоид-стимулирующих антител 2) увеличение концентрации тиреоидсвязывающего глобулина ведет к тенденции к уменьшению свободной фракции тиреоидных гормонов. 3) снижение доступности йода во время беременности. При адекватном лечении, исход для матери и плода хороший, однако, при отсутствии лечения или плохом контроле состояния, болезнь Грейвса может дать катастрофические результаты, как для матери, так и для плода, включая преждевременные роды,  мертворождение, низкую массу плода при рождении,   а также сердечную недостаточность у матери. Почти у всех пациенток, у которых диагностируется болезнь Грейвса во время беременности, симптомы заболевания предшествуют времени зачатия.

                Клинический диагноз тиреотоксикоза может представлять определенные трудности, так как многие из симптомов повышенного метаболизма при гипертиреозе  - такие как сердцебиения, легкая непереносимость тепла, горячая кожа, часто встречаются при нормальной беременности в связи с повышенным метаболизмом. Однако, имеются симптомы, которые помогают в постановке диагноза, это - присутствие зоба, офтальмопатия, проксимальная мышечная слабость, тахикардия свыше 100 ударов в минуту, потеря веса несмотря на хороший аппетит. Не все классические симптомы присутствуют  у одной пациентки. Кроме того, между симптомами и уровнем тиреоидных гормонов имеется слабая корреляция. При объективном обследовании щитовидная железа увеличена почти у всех пациенток с болезнью Грейвса. Отсутствие зоба делает диагноз маловероятным. Железа увеличена диффузно, в 2-6 раз больше нормы. Ее плотность варьирует от мягкой до твердой.   Иногда пальпируется неровная поверхность, одна доля обычно больше другой. Можно чувствовать колебание ткани и услышать шум, эти признаки указывают на гипердинамическое кровообращение. Обследование глаз может выявить обычную офтальмопатию, но в большинстве случаев экзофтальм отсутствует или мягкий. Претибиальная микседема встречается редко, менее, чем у 10% женщин. Гипердинамический сердечный кровоток и громкий систолический шум встречаются часто. Проксимальная мышечная слабость, тонкий тремор и симптомы гиперкинезии также встречаются достаточно часто. Кожа теплая и влажная. Выражена ладонная эритема. Сердечно-сосудистые проявления включают левожелудочковую дисфункцию, эти изменения обратимы, но могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после достижения пациенткой эутиреоза.

                Биохимическая диагностика гипертиреоза обычно не представляет сложности. Определение уровня свободного T4 является стандартным тестом в большинстве клинических лабораторий, с результатом готовым через 24 - 48 часов. Почти все пациентки с болезнью Грейвса имеют повышенный уровень FT4. Требуется также определение уровня в сыворотке ТТГ при помощи чувствительного метода. Низкое значение ТТГ в присутствии высокого уровня свободного T4, подтверждает диагноз гипертиреоза. Следует, однако, иметь в виду, что снижение уровня ТТГ наблюдается у 15% женщин в первом триместре при нормальной беременности. Иногда уровень свободного Т4 в сыворотке может находиться около верхней границы нормы (для взрослых норма -  0.8-2.3 нг/дл) или слегка повышен. В этом случае определение уровня свободного T3 может подтвердить диагноз гипертиреоза. У пациенток с гипертиреозом неизвестной этиологии следует определить антитела анти-ТПО и АМА. У большинства пациенток с болезнью Грейвса анти-ТПО или АМА, т.е. маркеры аутоиммунной болезни щитовидной железы, повышены.

               Лечение гипертиреоза важно для предотвращения осложнений у матери, у плода и новорожденного. Целью лечения является нормализация функции щитовидной железы при использовании минимального количества антитиреоидных препаратов. Избыточные дозировки антитиреоидных препаратов могут вызвать гипотиреоз и зоб у плода. Пациентки должны находиться под регулярным контролем. Если хирургическое лечение (предпочтительно во втором триместре) не показано, то лечение должно проводиться исключительно антитиреоидными препаратами (без заместительной гормонотерапии) с применением минимальных доз со снятием препаратов при первой возможности (обычно с 4-6 месяца беременности). Имеется  2 основных антитиреоидных препарата - это пропилтиоурацил (PTU, Пропицил) и метимазол (Метизол, Тиамазол, Тирозол), которые препятствуют синтезу тиреоидных гормонов путем ингибирования органификации йода в щитовидной железе. Оба препарата одинаково эффективны в лечении заболевания. Однако, предпочтение обычно отдается пропилтиоурацилу. Рекомендуется, чтобы уровень концентрации свободных тиреоидных гормонов находился в верхней трети нормального диапазона, так как при таких значениях у плода в крови находят концентрации тиреоидных гормонов в середине нормальных значений.   Aplasia cutis, редкое повреждение кожи черепа отмечена у небольшой группы женщин принимавших метимазол, но это не является противопоказанием для приема препарата во время беременности. Начальная рекомендуемая доза PTU - прием каждые 8 часов, суммарно 150 - 450 мг в день; метимазол принимают  по  20 - 40 мг в день за 2 приема. У большинства пациенток клиническое улучшение наблюдается в течение нескольких недель от начала медикаментозной терапии. Улучшение состояния становится очевидным через 2-4 недели, биохимический эутиреоз достигается через 3-7 недель. Резистентность к лекарственной терапии встречается очень редко, она вероятнее всего связана с нерегулярностью приема препарата пациенткой. После достижения клинического улучшения, определяемого в основном по прибавке веса и уменьшению тахикардии, доза антитиреоидных препаратов может быть уменьшена наполовину от первоначальной.

Дозировка антитиреоидного препарата уточняется каждые несколько недель в соответствии с клиническим ответом и результатами тиреоидных тестов. При обострении симптомов или повышении уровня тиреоидных гормонов по результатам тестов, доза антитиреоидного препарата должна быть удвоена.

                Настороженность должна вызывать возможность развития зоба и гипотиреоза  у плода на фоне антитиреоидной терапии. Чаще всего, это происходит в том случае, если значение свободного T4 поддерживается на уровне нижней части нормального диапазона, а также в случае, если в последние недели беременности применялись дозы  PTU более 200 мг, а метимазола более 20 мг в день. Однако, в литературе отсутствуют данные о том, что временное повышение уровня ТТГ в сыворотке крови плода влияет на долгосрочное умственное развитие ребенка. Рекомендуется при болезни Грейвса в начале и в конце беременности определять титры тиреоид-стимулирующих антител, так как высокие титры указывают на высокий риск развития гипертиреоза у новорожденного и рецидив тиреотоксикоза у матери в послеродовом периоде. Побочные эффекты при применении антитиреоидных препаратов встречаются у 3-5% пациенток. Пациенткам следует рекомендовать прекратить прием препарата и обратиться к врачу при появлении зуда или сыпи на коже. Это  наиболее частое осложнение, которое обычно разрешается после переключения пациентки на альтернативный антитиреоидный препарат (то есть, с PTU на метимазол и наоборот). Другие, более редкие осложнения при приеме PTU и метимазола - мигрирующий полиартрит, люпус-подобный синдром, холестатическая желтуха.  Агранулоцитоз - серьезное, но очень редкое осложнение, встречается  у 1 из 300 пациентов.  Он проявляется лихорадкой, недомоганием, гингивитом и болью в горле. Пациенты должны быть предупреждены о возможности этих симптомов и необходимости прекращения приема препарата при их появлении.

                Если доза PTU составляет менее 150-200 мг/день, а метимазола менее 10 мг/день, то кормление грудью может быть разрешено. Чтобы избежать перехода избыточного количества лекарства к ребенку,  имеет смысл принимать препарат в разделенных дозах сразу после каждого кормления.  Рекомендуется однако, чтобы при этом у ребенка в крови определялся уровень ТТГ и свободный Т4  каждые 2-4 недели.

                Хирургическое лечение бывает показанным очень редко. Оно должно быть рассмотрено в исключительных случаях при аллергии к обоим антитиреоидным препаратам, в некоторых случаях при очень большом зобе и в исключительных случаях резистентности к лекарственной терапии. Терапия при помощи [131]I пациенток с гипертиреозом с целью разрушения части щитовидной железы в попытке достижения эутиреоза   во время беременности противопоказана в связи с тем, что [131]I проходит через плаценту. Перед введением [131]I любой женщине детородного возраста обязательно предварительное обследование на беременность.

                Лечение йодом при гипертиреозе беременной с целью подавления освобождения T3 и T4, противопоказано, так как может вызвать зоб и гипотиреоз  у плода.   Однако, в одном из исследований, небольшие количества йода -  6 - 40 мг в день, использовались для лечения группы японских беременных женщин с мягким гипертиреозом. Повышение в сыворотке крови  ТТГ  наблюдалось только у 2 из 35 детей матерей, у которых сохранялся мягкий гипертиреоз к моменту родов. Учитывая малочисленность группы, требуются дальнейшие исследования, прежде, чем эта форма лечения может быть рекомендована для широкого применения.

                У пациенток с выраженными гипердинамическими симптомами возможно применение препаратов бета-адреноблокаторов. Пропранолол назначают по 20 - 40 мг   каждые 6 часов, атенолол 25 - 50 мг в день до того времени, когда антитиреоидные препараты достигнут своего действия.

                У матерей с наличием в анамнезе болезни Грейвса и лечения частичной резекцией щитовидной железы, концентрация тиреоидстимулирующих антител (TSI) может оставаться повышенной, несмотря на эутиреоз у матери. Высокий уровень TSI проходящих через плаценту может вызвать гипертиреоз у плода с тахикардией и задержкой внутриутробного развития. Гипертиреоз плода лечат назначением приема антитиреоидных препаратов матерью. Нормальное развитие плода и исчезновение тахикардии указывают на хороший ответ на лечение. Гипертиреоз новорожденного встречается реже, чем у 1% детей, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Состояние описано для тех детей, матери, которых имели высокий уровень TSI в сыворотке крови. Высокий титр материнского TSI (5-кратно или более от базального уровня) в третьем триместре беременности (значения более   40 - 50) таким образом, предсказывают гипертиреоз у новорожденных. Если гипертиреоз новорожденного остается нераспознанным и не пролеченным должным образом, смертность может достигать 30%. Однако, ввиду того, что период полужизни рецепторов ТТГ составляет всего несколько недель, гипертиреоз новорожденного разрешается самостоятельно за 1-3 месяца после рождения.

Послеродовый тиреоидит

Послеродовый тиреоидит характеризуется развитием преходящего гипертиреоза и /или гипотиреоза в течение первых шести месяцев после родов. Послеродовый транзиторный гипертиреоз  появляется примерно через 14 недель после родов, вслед за которым следует транзиторный гипотиреоз примерно на 19-ой неделе (J H Lazarus, K Obuobie,  2000). Этому заболеванию обычно предшествует наличие в крови антител к тиреоидной пероксидазе, которое можно выявить во время беременности (у 10% женщин при сроке 16 недель беременности) и в послеродовом периоде. Гипотиреоз персистирует  у 25-30% женщин перенесших это заболевание.  Послеродовый тиреоидит встречается  у 5-9% женщин в общей популяции. Женщины с сахарным диабетом имеют послеродовый тиреоидит  в 3 раза чаще, чем не имеющие диабет. Женщины, имеющие антипероксидазные антитела,  часто испытывают  мягкую или умеренно выраженную депрессию вне зависимости от тиреоидного статуса, и это может стать заметным уже через 6 недель после родов. Обследование таких женщин через 9 лет после перенесения этого заболевания показало, что частота развития гипотиреоза у них значительно повышена - 48% (8% в контроле).

Гипотиреоз

                Известна ассоциация между гипотиреозом и снижением фертильности и невынашиванием. В связи с этим гипотиреоз при беременности встречается очень редко (0.3-0.7%), в два раза реже, чем в общей популяции.  Беременная женщина с гипотиреозом имеет повышенный риск таких акушерских осложнений, как внутриутробная гибель плода, гипертензия, отслойка плаценты, перинатальные осложнения. Терапия тиреоидными гормонами значительно улучшает исход беременности, но не устраняет полностью осложнения, связанные с гипотиреозом. Дети, рожденные от матерей с гипотиреозом обычно не имеют данных за дисфункцию щитовидной железы. При скрининговом исследовании в Дартмутской медицинской школе женщин в первой половине беременности, частота повышенного уровня ТТГ составила 2.5%, В другом исследовании японских авторов - 0.19%.  В ранних исследованиях, проведенных до появления специфических тестов, служащих для выявления дисфункции щитовидной железы, сообщалось о высокой частоте врожденных аномалий, перинатальной смертности, и нарушении умственного и соматического развития  у детей от матерей с гипотиреозом. Однако, последние сообщения, показали отсутствие повышения частоты врожденных аномалий, перинатальная смертность увеличивается лишь ненамного, что отражает преимущества от раннего выявления и  лечения заболевания. Оценка детей, рожденных от матерей с явным гипотиреозом, показала отсутствие нарушений психического или физического развития в связи с дефицитом тироксина в неонатальном периоде.  Montoro и коллеги  обследовали 9 женщин с гипотиреозом во время 11 беременностей. Наблюдение в течение 2.7 лет за 7 детьми показало нормальную функцию щитовидной железы и соматическое развитие. Исследователи заключили из этого о том, что дети, рожденные от матерей с гипотиреозом, могут иметь нормальное развитие, так как ось гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа развивается независимо от матери. Liu и коллеги изучали группу из 8 детей в возрасте от 4 до 10 лет матери которых имели гипотиреоз в первом триместре беременности. У этих детей  IQs был подобен IQs их ровесников, которые были рождены от детей матерей с эутиреозом. Однако, в некоторых исследованиях найден повышенный риск перинатальной смертности и врожденных аномалий, низкой массы детей при рождении. Существуют также опасения в отношении долгосрочных отрицательных эффектов на нервно-психическое развитие.

                В последние несколько лет гипотиреоз во время беременности диагностируется все чаще. На это повлияло несколько факторов: 1) более частое использование тестов на исследование функции щитовидной железы, в частности определение ТТГ, как скрининг 2) недавнее открытие того, что потребность в тиреоидных гормонах у женщины с гипотиреозом увеличивается на 25-50% вскоре после зачатия. 3) наблюдаемое увеличение частоты самопроизвольных выкидышей у женщин с гипотиреозом, связанным с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, в основном хроническим тиреоидитом или тиреоидитом Хошимото.

                Большая часть женщин с гипотиреозом имеет первичный гипотиреоз, который чаще всего связан по происхождению с хроническим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (зоб при хроническом тиреоидите) или аблацией щитовидной железы  (хирургическая или терапия радиоактивным йодом   [131]I). Вторичный гипотиреоз является следствием заболевания гипофиза или гипоталамуса и встречается очень редко. При этом отмечается также недостаток других гормонов гипофиза или других релизинг гормонов. По данным результатов тестов на функцию щитовидной железы, гипотиреоз может быть классифицирован как субклинический и явный или манифестированный. У женщин с субклиническим гипотиреозом свободный T4 находится в пределах нормальных значений  (норма, 0.8-2.3 нг/дл), но сывороточный ТТГ повышен, в большинстве случаев до  20 - 30 мкЕд/мл (Mestman J.H.,1998), при норме  0.5-5.0 мкЕд/мл. Явный гипотиреоз диагностируется при выявлении низкого уровня свободного T4  и повышенного уровня ТТГ в сыворотке.

                Большинство женщин с субклиническим гипотиреозом и значительное число женщин с явным гипотиреозом  не имеют симптомов, поэтому их заболевание может быть выявлено только при рутинном обследовании на тиреоидную функцию во время беременности. Пациентки с манифестированным гипотиреозом могут жаловаться на усталость, непереносимость холода, утомляемость, спазмы в мышцах, запоры, понижение тембра голоса. При объективном обследовании выявляется сухая и холодная кожа, замедленные рефлексы с глубоких сухожилий, брадикардия, периорбитальные отеки.

                Заместительная терапия тироксином обычно ведет к улучшению самочувствия через 3-8 недель. Если состояние остается нераспознанным и нелеченным, субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенной частотой индуцированной беременностью гипертензии. В нескольких исследованиях показано, что эутиреоидные женщины, имеющие антитиреоидные антитела в начале беременности имеют повышенный риск развития гипотиреоза во время беременности и послеродового тиреоидита по окончанию беременности (Glinoer, 1999). Было также найдено, что наличие аутоантител к щитовидной железе у бессимптомных женщин ассоциировано с повышенной частотой преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей (в 2-4 раза). Следовательно, выявление аутоантител и повышенный уровень ТТГ могут служить чувствительными маркерами для своевременного начала заместительной гормональной терапии. Однако, рандомизированных исследований  оценки преимуществ от такого лечения до настоящего времени не проводилось.

                Левотироксин является препаратом выбора в лечении гипотиреоза. Ввиду возможности вышеперечисленных осложнений, важно нормализовать значения тиреоидных тестов сразу же после постановки диагноза. Начальная доза левотироксина составляющая  0.150 мг хорошо переносится большинством пациенток. Сывороточные уровни ТТГ нормализуются за 3-6 недель после начала терапии, но нормальные значения свободного T4 достигаются в течение нескольких дней проведения терапии. Поддерживающая  доза левотироксина составляет у большинства пациенток  0.125 - 0.250 мг препарата в день. Высокие дозы могут потребоваться для тех пациенток, которые подверглись тотальной тиреоидэктомии по поводу карциномы щитовидной железы, так как целью терапии является подавление высокого уровня сывороточного ТТГ.

                Беременные женщины, которые находились на тиреоидной терапии до зачатия должны подвергаться повторному обследованию на уровень ТТГ при первом визите к врачу, соответственно с результатом теста подбирается доза препарата. Ежедневная доза во время беременности требует повышения примерно у 80% женщин с гипотиреозом. Величина необходимого повышения дозы левотироксина сильно варьирует (от 10% до 100% и более) и очень индивидуальна (в среднем на 40-50%). Уровень ТТГ в сыворотке должен быть повторно оценен в сроки 20-24 недели и в 28-32 недели. Сразу после родов доза левотироксина должна быть возвращена к величине имевшейся до беременности.

Лечение сульфатом железа для профилактики анемии во время беременности может уменьшить эффективность тиреоидного гормона. Наиболее вероятная причина - связывание железа с тироксином. Взаимодействия можно избежать, если принимать эти два препарата с интервалом в 2 часа. Женщины на заместительной тиреоидной терапии часто должны принимать повышенные дозы тиреоидных гормонов в течение нескольких недель в период зачатия.

Одиночный узел щитовидной железы

                Выявление одиночного или доминирующего узла в щитовидной железе во время беременности должно вызвать настороженность: существует вероятность того, что узел может быть злокачественным (5% - 30%). Известные факторы риска включают - радиотерапию области головы или верхней части тела в анамнезе, быстрый рост безболезненного узла, наличия случаев рака щитовидной железы в семье. В литературе очень мало информации в отношении ведения узлов в щитовидной железе при беременности.  В общем, плановое хирургическое лечение следует избегать после 24 недель беременности в связи с потенциальным риском преждевременных родов. В определенной группе пациентов, подвергшейся хирургическому лечению во время беременности или в течение нескольких месяцев после родов, частота рака отмечена в 40% случаев.

                Профессор Jorge H. Mestman (1997, публикация  на сайте Medscape) из Южно-Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, описывает следующий принятый в его учреждении алгоритм ведения пациенток с узлом в щитовидной железе.Твердый, безболезненный узел размером более 2 см подозрителен на злокачественность. Пониженный уровень ТТГ указывает на автономность узла, что редко сочетается со злокачественностью. Если уровень ТТГ низкий, определяют свободный T4 и свободный T3, чтобы исключить гипертиреоз. Однако, следует иметь в виду, что в норме у 15 % беременных в 1 триместре ТТГ имеет очень низкие значения. Если ТТГ в пределах нормы, следует провести УЗИ щитовидной железы, которое позволяет отличить солидное образование от кистозного. При наличии солидного образования до 2 см или кистозного образования до 4 см, можно выбрать наблюдение с применением или без применения супрессивной терапии тироксином или тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ). Если образование увеличивается в размере или имеется аденопатия, то обязательно показана ТИАБ. При размерах солидного образования более 2 см или кистозного образования более 4 см при сроке беременности  до 20 недель выполняют ТИАБ.  При выявлении злокачественности показано оперативное лечение. При выявлении образования после 24 недель, ТИАБ можно отложить до окончания беременности, если только лимфаденопатия и быстрый рост не вызывают сильного подозрения на злокачественность процесса. Если супрессивная терапия не эффективна, рекомендуется выполнить ТИАБ.

Комментарий эксперта

Дмн Фадеева Н.И.

                Щитовидная железа является железой внутренней секреции, имеющей жизненное (витальное) значение. Ее гормоны регулируют энергообмен, тканевое дыхание, органификацию ионов железа и кальция, то есть, основные биохимические процессы. Патология щитовидной железы занимает первое место в структуре заболеваний эндокринной системы и представлена в основном малообъемными формами: гиперплазией I-II, реже III степени, диффузной или с узлообразованием, реже аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).   В большинстве случаев перечисленных изменений объема и (или) структуры железы выявляется эутиреоидное состояние или субклинический гипотиреоз. Любые состояния организма, сопровождающиеся значительными изменениями гомеостаза, требуют активации функции щитовидной железы и способствуют переходу субклинических нарушений в манифестацию недостаточности органа. Беременность с самых ранних ее сроков является именно таким состоянием, провоцирующим дисфункцию щитовидной железы. Поскольку активность всех биохимических процессов при беременности заметно активизируется, то в этих условиях даже незначительное относительное снижение уровня тиреоидных гормонов у беременной сопровождается расстройством адаптации материнского организма к плодному яйцу и, особенно, нарушением формирования и развития самого плодного яйца. Клинически это проявляется привычным невынашиванием, анэмбрионией, замершей беременностью, прерыванием ее в первом триместре по типу отслойки хориона. В случае сохранения беременности часто формируется первичная плацентарная недостаточность, беременность осложняется анемией, угрозой прерывания, поздними гестозами, преимущественно с отечно-нефротическими проявлениями.

                Представленный вниманию читателей литературный обзор о заболеваниях щитовидной железы, встречающихся у беременных, принесет несомненную пользу практикующим акушерам и эндокринологам, поскольку подобный контингент пациентов увеличивается с каждым новым поколением, вступающим в репродукцию. Проблема этого сочетания еще далека от окончательного решения. Но появившиеся в последнее время и ставшие в отдельных регионах широко доступными новые диагностические методы (УЗИ, определение уровня гормонов в сыворотке крови) реально способствуют решению этой проблемы. Изложенная редактором информация о состоянии этой проблемы позволяет увидеть пути ее решения:

а) обследование пациенток должно проводиться как можно раньше, желательно на прегравидарном этапе.

б) Важно не только диагностировать наличие заболевания щитовидной железы, но точно определить степень нарушения ее функции.

в) Лечение должно быть направлено как на коррекцию функции щитовидной железы, так и на устранение нарушений в системе мать-плодное яйцо и начинаться как можно раньше.

г) Тесное взаимодействие акушера и эндокринолога обеспечат максимальный эффект от лечения и предотвратят негативные последствия полипрогмазии.

Комментарий эксперта

Главный эндокринолог Алтайского края Леонова Н.В.

     В обзоре очень подробно изложена информация обо всех изменениях, которые происходят в щитовидной железе при нормальной беременности, как изменяется взаимоотношение щитовидной железы и течение беременности при различных патологических состояниях щитовидной железы: йоддефицитных состояниях, болезни Грейвса, узловых формах зоба, гипотирозе, аутоиммунном тироидите. Очень интересно сообщение о преходящем гипертирозе в первые 10-12 недель беременности. Данный факт очень мало знаком широкому кругу врачей, как гинекологов, так и эндокринологов.  А мы в последнее время имели уже несколько случаев такого состояния. Тактика ведения беременных с различными болезнями щитовидной железы в краевой больнице фактически идентична представленным в обзоре данным. Особенно обращает на себя внимание наличие признаков срыва адаптации щитовидной железы при беременности в условиях небольшого йодного дефицита в виде снижения уровня свободного тироксина, при сохранении нормальных уровней общего тироксина и ТТГ.

     Я не согласна с утверждением о том, что признаком  субклинического  гипотироза является повышение уровня ТТГ до 20-30 мкЕд/мл при нормальном уровне Т4. В эндокринологической литературе принято, что при субклиническом гипотирозе, как правило, уровень ТТГ не превышает 10 мкЕд/мл. И практикой это подтверждается: при уровне ТТГ выше 10-12 мкЕд/мл, Т4 обычно уже снижен. Приведенные данные по алгоритму ведения беременных с узловыми формами зоба несколько отличаются от принятых эндокринологами края алгоритмов. Это обусловлено тем, что в Алтайском крае исследование строения узлового образования (пункционная биопсия) проводится при размере узла более 4-5 мм, а не 2 см, как в Лос-Анджелесе. Этот алгоритм введен после проведения больших эпидемиологических исследований по выявлению узловых образований среди населения края.

невидимое бандажирование желудка
Обратите внимание
Акции клиники



невидимая холецистэктомия
Все виды эндоскопических операций
 
  Создание сайтов Медафарм Студио
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100 Яндекс цитирования