клиника лечения ожирения, центр лечения ожирения, медикаментозное лечение ожирения у мужчин, центр хирургического лечения рака щитовидной железы

Мы с радостью предоставим вам
всю интересующую вас информацию

*

 

 

*

 

 

Для специалистов
Новости медицины
  • 09-10 июня 2017г., Москва, Международная конференция
    подробнее
  • Кафедра хирургии и онкологии объявляется прием в бюджетную ординатуру и аспирантуру!
    подробнее
  • Обеспечение последовательного похудания после уменьшающей резекции желудка
    подробнее
  • Отдаленные результаты снижения веса после бариатрических операций
    подробнее
  • Предоперационные факторы и снижение веса после гастрошунтирования
    подробнее
Наш центр занимается хирургическим лечением:

Трансуретральные эндоскопические вмешательства на мочеточнике

Уретероскопия является относительно новой урологической операцией. Данное вмешательство было впервые проведено в 1912 г., Hugh Hampton Young. У 2 -месячного ребенка со значительно расширенным мочеточником, обусловленными болезнью Мариона, ВМЛ были осмотрены при помощи детского цистоскопа размером 9,5F. Но только в конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога. Совместная работа эндоурологов и фирм, производяших эндоскопическую технику, привели к быстрому усовершенствованию уретероскопии, и кроме ригидных инструментов сегодня разработаны современные полуригидные мини-уретероскопы и гибкие уретероскопы, благодаря чему возможности уролога в усовершенствовании диагностики и лечении патологии ВМП были улучшены.

Ниже приведены основные направления в усовершенствовании дизайна уретероскопов:

  1. уменьшение внешнего диаметра;
  2. улучшение качества эндоскопической картины;
  3. увеличение калибра и количества рабочих каналов;
  4. разработка новых инструментов для манипуляuий;
  5. улучшение дизайна струн, дренажей.

Уменьшение внешнего диаметра уретероскопов и появление современных полуригидных минископов позволили избежать в большинстве случаев необходимости дилатаuии устья и интрамурального отдела мочеточника, значительно уменьшить частоту случаев, когда патологическое образование верхних мочевых путей было недостижимо для инструмента, достоверно уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Улучшение качества эндоскопической картины достигается в современных инструментах посредством наличия фиброоптики с большим количеством волокон, а следовательно, обладая большим разрешением и позволяюшей лучше передавать качество эндоскопической картины. С появлением фиброоптики в клинической практике перестал встречаться так называемый "полулунный дефект изображения", характерный д.ля системы стержневидных линз. Параллельно с усовершенствованием оптики произошли изменения в работе эндокамеры, которые обладают большим разрешением, возможностью автоматической настройки систем яркости, контрастности и других свойств в зависимости от качества эндоскопической картины.

Одной из важных составляюших хорошего качества эндоскопической картины является система ирригации. Дизайн современных уретероскопов позволяет осушествлять уретероскопию с системой постоянной ирригации, что позволяет улучшить качество эндоскопической картины, особенно при наличии в рабочем канале различных инструментов для манипуляций (зонд литотриптера, мочеточниковый катетер, литоэкстрактор и т.д.). Появление системы постоянной ирригации при уретеропиелоскопии позволило значительно снизить количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, практически исключить синдром "водной интоксикации", уменьшить частоту ятрогенных повреждений верхних мочевых путей.

Разработано большое количество инструментов для различных манипуляций, имеющих размер 3F и менее, таким образом, данные инструменты могут быть проведены по рабочему каналу как ригидных, так и фиброуретероскопов.

Дизайн и технические характеристики современных струн-проводников позволяют удовлетворить все потребности уролога во время операции:

  1. поддержание внутреннего просвета и преодоление девиаций мочеточника (glide wire, super stiff wire);
  2. профилактика ретроградной миграции камней при контактной уретеролитотрипсии (струна типа "кобра");
  3. интраоперационное выполнение ретроградной уретеропиелографии (по показаниям).

Изменился также подход в отношении дренирования верхних мочевых путей после проведения уретеропиелоскопии. Если ранее после выполнения уретеропиелоскопии рутинно выполнялась установка стента, то в настоящее время стент устанавливается после уретеропиелоскопии лишь в 34% случаев, что объясняется меньшим калибром современных уретеропиелоскопов.

В последнее время появление современного поколения внутренних стентов с закрытым концом размером менее 5 F делает возможным заканчивать операцию установкой стента по рабочему каналу уретероскопа под четким визуальным контролем, что является фактором, обусловливающим увеличение частоты послеоперационного стентирования мочеточника.

Нельзя не отметить бурного развития трансуретральной фиброуретеропиелоскопии как одного из самых перспективных направлений суправезикальной эндоурологии. Наиболее важными вехами в развитии данного направления явились усовершенствование дизайна фиброуретероскопов, появление системы активного управления верхушкой инструмента и разработка систем, препятствующих вторичному пассивному изгибу дистального конца инструмента. В сочетании с активным внедрением лазерной контактной литотрипсии и разработкой миниатюрных инструментов, позволяющих осуществлять манипуляции при изгибе верхушки инструмента, позволили ряду авторов считать данным метод - трансуретральную пиелокаликолитотрипсию - методом выбора в лечении мочекаменной болезни вне зависимости от локализации камня, размера шейки чашечек и т.д. Вместе с тем относительная дороговизна метода и расходных материалов, длительное время операции ограничивают его широкое использование. Помимо лечения камней почек и мочеточников фиброуретеропиелоскопия используется в диагностике и лечении других заболеваний верхних мочевых путей.

Параллельно с развитием и усовершенствованием дизайна инструментов произошло естественное расширение показаний к выполнению диагностической и терапевтической уретеропиелоскопии.

Показания к выполнению трансуретральной уретеропиелоскопии приведены ниже:

А) Диагностическая уретероскопия.

  • дефекты наполнения ВМП на рентгеновских снимках;
  • обструкция В М П;
  • монолатеральная макрогематурия при исключении патологии почек;
  • наличие опухолевых клеток при селективном заборе мочи из мочеточника;
  • наблюдение в отдаленном периоде после консервативного лечения опухолей ВМП Б) Б)Лечебная уретероскопия по поводу мочекаменной болезни.
  • камни нижней трети мочеточника;
  • камни верхней и средней третей мочеточника, после неэффективной ДЛТ;
  • камни почечной лоханки и чашечек, после неэффективной ДЛТ;
  • каменная ”дорожка“ после ДЛТ;
  • камни мочеточника в сочетании с наличием инфракалькулезной обструкции;
  • камни мочеточника в сочетании с подозрением на наличие опухоли ВМП.

В) Лечебная уретероскопия по поводу друтих заболеваний ВМП.

  • извлечение инородного тела (внутренний стент, отломки струн, рабочих инструментов, дренажей и др.);
  • лечение папиллярных опухолей верхних мочевых путеЙ у отдельных больных;
  • оптическое бужирование, дилатация и эндотомия стриктур верхних мочевых путеЙ;
  • реканализация мочеточника или ЛМС при непротяженных облитерацИЯх у отдельных больных;
  • фульгурация (заваривание) свишей верхних мочевых путей;
  • интраренальная марсупиализация парапельвикальных кист (эндокистолизис) у отдельных больных;
  • ретроградная нефростомия.

Помимо усовершенствования эндоскопического оборудования возрос клинический опыт урологов, что позволило выполнять ряд трансуретральных оперативных вмешательств на верхних мочевых путях в условиях дневного стационара. Вместе с расширением показаний к применению и увеличением клинического опыта данной операции ряд авторов выделяет отдельные категории больных, у которых выполнение уретеропиелоскопии имеет свои особенности, и применение последней возможно только урологами, имеюшими большой клинический опыт:

  • дети;
  • беременные;
  • пациенты с наличием аномалий верхних мочевых путей;
  • больные с заболеваниями ВМП трансплантированной почки;
  • больные с заболеваниями ВМП после кишечной пластики мочевого пузыря.

Кроме вышеуказанных особенностей трансуретральная уретеропиелоскопия как операция имеет свои "клинические" И "технические" противопоказания. К клиническим противопоказаниям относится в первую очередь наличие воспалительного процесса в стадии обострения верхних или нижних мочевых путей, а также ряд общеизвестных. клинических противопоказаний к любому оперативному вмешательству.

"Технические" противопоказания включают в себя болезни тазобедренных суставов, когда пациент не может быть уложен в положение для цистоскопии, наличие протяженных стриктур мочеиспускательного канала, делающее затруднительным без выполнения внутренней уретротомии проведение инструмента в мочевой пузырь, аденома простаты с внутрипузырным ростом и наличием средней доли, что нередко делает невозможным заведение ригидного инструмента в устье мочеточника, наличие в анамнезе указаний на перенесенный уретероцистоанастомоз, лучевую терапию на область малого таза, также крайне затрудняют проведение инструмента или делают выполнение уретероскопии невозможным.

Совершенствование уретерорезектоскопов, современных фиброоптических ригидных и гибких уретрореноскопов и минископов со значительно более совершенным инструментальным обеспечением создало предпосылки для развития ретроградных (трансуретральных) способов рентгеноэндоскопического лечения стриктур ВМП. Вполне понятны определенные преимущества данных методик по сравнению с перкутанными - ведь используется естественный доступ и не травмируется почечная паренхима. Наиболее перспективным является использование минископов с возможностью использования лазерной эндотомии.

В эффективности ретроградной эндоуретеро(пиело-)томии мы убедились на основании опыта лечения более 300 пациентов с различной локализацией стриктур ВМП, имея положительный результат в 85% наблюдений при незначительном количестве осложнений, наиболее опасным из которых является травма "перекрестного" сосуда (3 наблюдения).

Весьма интересной для лечения стриктур ЛМС и мочеточника является ретроградная рентгено-телевизионная методика с использованием специального "режущего" баллона-катетера "Acucise" (Applied Medical, США) с электрокаутерной струной. Техника ее довольно проста и аналогична технике ретроградной баллонной дилатации сужений ВМП с той лишь разницей, что в сочетании с расширением стриктуры происходит ее электроинцизия в месте расположения электроструны, на которую подается ток от генератора. Основная задача - расположить баллон со струной таким образом, чтобы не травмировать сосудов. Для этого под рентгено-телевизионным контролем струну локализуют в проекции латеральной поверхности стриктуры (лоханки), где обычно не бывает сосудов, а в предоперационном обследовании, помимо полипозиционной вазографии, примененяют "эндолюминальную" ультрасонографию, при которой ультразвуковая сканируюшая головка располагается на дистальном конце тонкого и гибкого зонда, заводимого в почку как мочеточниковый катетер. При этом четко диагностируются мельчайшие сосудисто-лоханочные или сосудисто-чашечковые взаимоотношения. Применив "Acucise"-методику эндотомии В сочетании с эндолюминальной ультрасонографией у 7 пациентов со стриктурами ЛМС и мочеточника, мы получили 100%-ный положительный результат (восстановление проходимости ВМП, исчезновение болей и пиелокаликоэктазии, улучшение функции почки) и наблюдаем этих больных уже более 5 лет.

Достигнутые успехи перкутанной и трансуретральной эндоуретеропиелотомии в лечении стриктур ВМП позволили применить трансуретральные рентгеноэндоскопические "интервенционные" вмешательства для лечения облитераций яме и мочеточника. Мы называем подобные вмешательства "реканалuзацuей" ВМП. Сообшения о результативности подобных попыток противоречивы, а материал, представленный авторами, описывает лишь единичные случаи без отдаленных результатов наблюдений.

С 1988 г. в НИИ урологии Росздрава выполнено 81 рентгеноэндоскопическое вмешательство при облитерациях ЛМС и мочеточника, которые у 54 пациентов носили диагностический и у 27 - лечебный характер. Реканализация мочеточника и ЛМС выполнена у 14 мужчин и 13 женщин в возрасте от 9 до 71 года, 5 из которых имели единственную (единственно функционирующую) почку. По данным проведенного обследования пациентов, которым была предпринята ре канализация ВМП, протяженность облитерации варьировала от 0,3 до 1,7 см, и она локализовалась на уровне ЛМС у 11 (40%) пациентов, в верхней трети мочеточника - у 8 (30%) и в нижней трети мочеточника - у 8 (30%) пациентов. Техника операции заключается в комбинированном применении различных рентгено-эндоскопических методик, выполняемых из перкутанного (антеградного) и трансуретрального (ретроградного) доступов. Ретроградная ре канализация ВМП применена у 21 больного (у 5 больных в сочетании с трансуретральной уретеролитотрипсией).

Ретроградная рентгено-эндоскопическая реканализация, по нашим данным, является эффективным методом оперативного лечения облитераций ВМП, позволившим избавить больных от повторных сложных и травматичных реконструктивно-пластических операций в 21 из 27 представленных клинических наблюдений (78%). Метод, несмотря на его меньшую эффективность по сравнению с открытыми операциями, может считаться первоначальной лечебной мерой, так как не затрудняет последующего выполнения открытых операций и имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ними, среди которых: значительно меньшая травматичность (что в ряде случаев делает его единственно возможным), сокращение сроков стационарного лечения и ранняя активизация больных (1 - 2 сутки), небольшое количество осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижение инвалидизации больных, возможность повторного применения без повышенного риска для больного и органа и др.

Несомненный интерес как с научной, так и с практической точек зрения представляет изучение возможностей эндоскопического эндопротезирования мочеточника. Мы давно применяем различные внутренние пузырно-мочеточниково-почечные стенты для решения тех или иных клинических задач (ликвидация ретенции мочи, шинирование стриктуры, "прикрытие" дистанционной литотрипсии и др.), однако мало что знаем о влиянии протеза на функциональное состояние ВМП.

Большие потенциальные возможности эндоурологии позволили применить подобные методики и для лечения свищей ВМП. Хорошо известно, что свиши ВМП чаще всего имеют ятрогенный характер и обычно сопровождаются образованием стриктуры вследствие экстравазации мочи, развития воспалительного процесса и Т.д. С другой стороны, наличие стриктуры поддерживает существование свища из-за нарушения пассажа мочи. Таким образом, рентгено-эндоскопическое лечение свищей ВМП должно заключаться, во-первых, в их "осушении" путем дренирования почки чрескожной пункционной нефростомией (ЧПНС) или внутренним стентом и, во-вторых, в ликвидации (профилактике) стриктуры тем или иным способом (бужированием, баллонной дилатацией, эндотомией, интубацией).

Основными особенностями техники рентгено-эндоскопического лечения свищей ВМП являются: необходимость перкутанного или трансуретрального "преодоления" струной-проводником как свища, так и стриктуры; нередкое выполнение непосредственно коррекции стриктуры в качестве 2-го этапа через 7 - 20 дней после "осушающей" свищи ликвидирующей острый воспалительный процесс ЧПНС; необходимость в ряде случаев выполнения сопутствующей пункции и дренирования уриномы (абсцесса), а также более длительная, чем при лечении стриктур, интубация и дренирование почки (1 - 3 мес).

Наш сравнительно небольшой опыт рентгено-эндоскопического лечения свищей ВМП (44 больных, контрольное обследование через 2 - 9 лет - 31 больной) говорит о высокой эффективности метода (все больные избавлены от свища и стриктуры с минимальными осложнениями) и позволяет рекомендовать его в качестве первоначальной лечебной меры, тем более, что возможная неудача не усложняет последующей хирургической операции, а дренированная во время эндоурологического вмешательства почка является "прикрытием" для хирурга, оперирующего на ВМП.

Внедрение рентгено-эндоскопических методов диагностики и лечения внесло значительные изменения и в тактику ведения пациентов с папиллярными опухолями ВМП. К 2005 г. 98 шщиентам (43 мужчин и 55 женщин в возрасте от 16 до 82 лет) с подозрением на папиллярную опухоль ВМ П в качестве завершаюшего диагностического этапа была выполнена трансуретральная уретеронефроскопия с биопсией, которая у 53 (54%) больных подтвердила (установила) диагноз - опухоль ВМП.

Среди них 24 пациентов с одиночными папиллярными опухолями ВМП было выполнено эндоскопическое лечение (5 - фиброэпителиальный полип, 8 -переходноклеточная карцинома G2, 8 - переходноклеточная карцинома G 2, инвертированная папиллома). Послеопераuионный период во всех случаях протекал гладко. Пациентам после эндоскопического удаления опухолей ВМП в отдаленном периоде (3,6 и 12 мес. и далее раз в 6 - 12 мес) выполнялись контрольные обследования, включающие в себя выполнение экскреторной урографии, ультразвукового исследования (в том числе и эндолюминальной ультрасонографии), повторной ригидной или фиброуретероскопии с биопсией, цитологии мочи. При наблюдении больных после эндоскопического удаления опухоли реuидив заболевания выявлен у 2 больных, в 1 случае выполнено повторное эндоскопическое удаление опухоли, во втором - нефруретерэктомия с эндоскопической резекuией мочевого пузыря. Показания к проведению эндоскопических методов лечения при переходно-клеточном раке ВМП мы разделяем на абсолютные (единственная анатомическая или функционирующая почка - 4, наличие ХПН терминальной или интермиттирующей стадии - 1, двухсторонние опухоли ВМП - 2) и относительные (выраженная сопутствующая патология - 6, наличие высокодифференuированной (G 1) опухоли нижней трети мочеточника при наличии здоровой контралатеральной почки - 3). По нашему мнению, эндоскопические методы являются одними из наиболее точных и специфичных для диагностики папиллярных опухолей В М П и должны завершать предоперационное обследование для определения тактики лечения больного, а при наличии показаний к выполнению органосохраняющего лечения эндоскопические методы лечения могут считаться методом выбора в лечении данной категории больных. При необходимости органоуносящего лечения у пациентов с папиллярными опухолями ВМП эндоурологические методы позволяют значительно уменьшить общую травматичность вмешательства: у 4 пациентов мы выполнили нефруретерэктомию из одного разреза, а удаление культи мочеточника и резекцию мочевого пузыря произвели эндоскопически.

Трансуретральная рентгено-эндоскопическая хирургия при мочекаменной болезни при наличии в клинике дистанционного литотриптора 2 - 3-го поколения, которому "доступны" камни всего мочевого тракта, применяется в основном для лечения длительно стоящих "на месте" "вколоченных" камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации "каменных дорожек", а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. На практике нередким показанием к удалению камня становится трансуретральная диапевтическая уретеронефроскопия - при дефектах "наполнения" ВМП.

Модернизаuия дистанuионных литотрипторов и накопление опыта ДЛТ привели к значительному сокращению не только открытых, но и эндоскопических операций при камнях мочеточника. Однако отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДЛТ а также определенные клинические ситуации, при которых ДЛТ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгено-эндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. Создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов-минископов диаметром 5 - 9 Fг, имеюших высококачественную широкообзорную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новые, высокоэффективные и атравматичные контактные литотрипторы (пневматический, лазерный) в значительной степени повышают эффективность и расширяют возможности трансуретрсиьнои хирургии М КБ, снижая потенциапьную опасность осложнений и не удач.

За последние 5 лет в Краснодарской краевой больнице и клинике НИИ урологии Росздрава осушествлено успешное применение полужестких мини-уретерореноскопов для лечения МКБ у более чем 2000 больных. Применение минископов позволило улучшить результаты уретеролитотрипсии и литоэкстракции по сравнению с жесткими инструментами с 77,5 до 94,6%, что в значительной мере обусловлено более успешным проведением инструмента к камню (неудачи - соответственно 17.1 % и 1,6%). В известной мере профилактикой антеградной миграции камня является использование спеuиа.пьных струн-проводников (тип "кобра"), которые образуют своеобразную ловушку выше уровня камня, препятствуя миграции фрагментов.

В последнее время появились работы, посвященные трансуретральному лечению крупных, множественных и коралловидных камней почек с помощью трансуретральной контактной пuелокалuколuтотрипсии. С этой целью используются фиброуретеропиелоскопы в комбинации с контактной лазерной литотрипсией. По нашему мнению, несмотря на кажущуюся привлекательность данного вида литотрипсии, стоимость оборудования и расходных материалов делает метод труднодоступным для широкого применения. По нашему мнению и данным литературы, наиболее частым показанием для данного вида литотрипсии является наличие чашечковых камней диаметром до 1 см, при их локализации, недоступной для ригидного эндоскопа.

Еще одной сенсацией в урологии явилось усовершенствование пневматических контактных литотрипторов с возможностью комбинированного использования с ультразвуковой литотрипсией. Также созданы гибкие пневматические зонды, однако использование данных методов литотрипсии требует последующего внедрения в клиническую практику.

Принципиально новым подходом к трансуретральной литотрипсии является создание сверхтонких гибких фиброэндоскопов ("W. Rush") диаметром менее 1 мм (3 Fr), которые подводят к камню по просвету управляемого катетера вместе с гибким контактным литотриптором.

Клинических сведений о применении данного способа лечения очень мало, но актуальность и перспективы этой разработки несомненны.

Таким образом, трансуретральные рентгено-эндоскопические операции в урологии являются развивающимся и недостаточно эффективным методом лечения. К основным преимуществам подобных вмешательств можно отнести невысокую травматичность, отличную визуальную контролируемость выполнения всех этапов операции и высокую эффективность. При тщательном отборе больных, хорошем владении техникой выполнения уретероскопии и соответствующем оснащении использование данных операций позволяет уменьшить сроки госпитализации и социальной реабилитации пациентов, снизить стоимость лечения, имеет высокую социально-экономическую эффективность.

невидимое бандажирование желудка
Обратите внимание
Акции клиники



невидимая холецистэктомия
Все виды эндоскопических операций
 
  Создание сайтов Медафарм Студио
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100 Яндекс цитирования
 
Для вас в нашей организации купон mytoys по невысоким ценам.