123 История хирургии ожирения
 
клиника лечения ожирения, центр лечения ожирения, медикаментозное лечение ожирения у мужчин, центр хирургического лечения рака щитовидной железы

Мы с радостью предоставим вам
всю интересующую вас информацию

*

 

 

*

 

 

Для специалистов
Новости медицины
  • 09-10 июня 2017г., Москва, Международная конференция
    подробнее
  • Кафедра хирургии и онкологии объявляется прием в бюджетную ординатуру и аспирантуру!
    подробнее
  • Обеспечение последовательного похудания после уменьшающей резекции желудка
    подробнее
  • Отдаленные результаты снижения веса после бариатрических операций
    подробнее
  • Предоперационные факторы и снижение веса после гастрошунтирования
    подробнее
Хирургия ожирения:

История хирургии ожирения

Бариатрическая хирургия начала развиваться начиная с 1950г., когда она носила еще спорадический характер. Первая операция, выполненная с целью снижения веса, предварительно отработанная в эксперименте на животных, доложенная на хирургическом обществе, а так же опубликованная в журнале, была выполнена Kremen и Linnear в 1954 году.

В основе этой операции лежало еюно-илеальное шунтирование. При выполнении этой операции, соединялся небольшой начальный участок тощей кишки с конечным участком подвздошной кишки, тем самым, выключая из процесса пищеварения (абсорбции питательных веществ) практически всю тонкую кишку. Обсуждая полученные результаты Philip Sandblom (Швеция) сослался на то, что за два года до выполнения Kremen и Linnear вышеописанных операций Victor Henriksson из Готенберга, Швеция, выполнил подобную операцию для снижения веса у больных с ожирением. В данном случае выполнялся не обход, а резекция практически всей тонкой кишки. Впоследствии было обнаружено, что доктор Richard Varco из университета штата Mиннессота одновременно и независимо от Kremen выполнил подобную операцию. Varco не описал в литературе свои операции, и данные о них были потеряны, поэтому точная дата выполнения этих операций R. Varco неизвестна.

Вертикальная гастропластика.

Появление вертикальной гастропластики в хирургии ожирения явилось следствием поисков бариатрическими хирургами операции, которая была бы лишена недостатков, присущих шунтирующим операциям, не уступая при этом им в эффективности.

В 1978 г. американский хирург Tretbar L.L. впервые выполнил и описал прошивание желудка вдоль малой кривизны с помощью сшивающего аппарата с целью создания малого желудка, назвав эту операцию "отключение дна желудка". Размер вновь создаваемого отдела желудка соответствовал диаметру зонда - 10-12 мм, при этом какого-либо укрепления дистального отдела скрепочного шва не выполнялось. В течение последующих 2-х лет ряд хирургов делали попытки использования ручного шва для прошивания стенок желудка вдоль малой кривизны, однако, это в большинстве своем заканчивалось прорезанием шовного материала сквозь стенки желудка, вследствие чего данная методика была быстро оставлена.

Линия шва обычно проходила таким образом, что во вновь создаваемый отдел входила значительная часть дна желудка, а объем сформированного "малого желудка" составлял в среднем 100-120 мл, при этом эффект от операции был непродолжительным и невыраженным. Своему широкому распространению в бариатрической хирургии и новому техническому исполнению вертикальная гастропластика обязана американскому хирургу E.E. Masson, который в ноябре 1980 г впервые выполнил операцию в современной модификации.

Высокий процент несостоятельности ручного шва, привел к использованию сшивающих аппаратов. Более того, прошивая желудок, Е.Е. Masson стал использовать два сшивающих аппарата (обычно ТА-55), создавая, таким образом, 4-х рядный шов, значительно уменьшив количество реканализаций линейного шва, часто имевших место при наложении 2-х рядов титановых скрепок.

С целью стабилизации размеров вновь созданного отдела желудка автор предложил укреплять дистальный его участок наложением полосы из полипропиленовой сетки, формируя псевдопривратник. Продолжением попыток снижения напряжения в области дистального отрезка скрепочного шва, более точного регулирования размера малого желудочка, а также упрощения использования линейных сшивающих аппаратов стало создание "окна" диаметром 21-25 мм в передней и задней стенках желудка с помощью аппарата циркулярного шва.

К 1985 году были определены основные параметры создаваемого "малого желудочка". Так, в экспериментах на свиньях и в результате наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде были рассчитаны его оптимальный объем - 20-30 см?, диаметр калибровочного зонда, устанавливаемого по малой кривизне при прошивании желудка - 10-11 мм, длина и ширина полипропиленовой полосы, используемой при формировании псевдопривратника, составляющая 5,0-5,5 и 2,0-2,5 см соответственно.

В дальнейшем эволюция выполнения вертикальной гастропластики проходила по пути упрощения ее технического исполнения (создание специальных сшивающих аппаратов - TA-90BN в 1981 г., позволяющий формировать "малый желудочек" наложением одного линейного шва), минимизации травматичности для пациента (лапароскопический вариант) и повышения эффективности (сочетание с шунтирующими операциями).

До последнего времени оставался дискутабельным вопрос о материале, применяемом при формировании нового привратника. После экспериментов с различными материалами специалисты остановили свой выбор на двух: полипропиленовой полосе и силиконовом кольце. В июле 1993 г А.Catona впервые выполнил вертикальную гастропластику лапароскопически.

В настоящее время вертикальная гастропластика получила широкое распространение в бариатрической хирургии. Благодаря тому, что в мире вертикальная гастропластика активно применяется с 80-х годов, перестало быть редкостью, когда клиника, а иногда и отдельные хирурги могут привести анализ результатов 100, 200, а иногда и более выполненных вертикальных гастропластик.

Бандажирование желудка.

Разработав и внедрив в бариатрическую хирургию вертикальную гастропластику, E.E. Masson положил начало эпохе рестриктивных операций в хирургии ожирения. Несмотря на то, что при выполнении данных вмешательств не наблюдалось столь грозных осложнений и побочных эффектов, как при шунтирующих операциях, рестриктивные вмешательства все же имели свои слабые места. Одним из них являлось отсутствие возможности влияния на скорость продвижения пищи по вновь созданному отделу желудка. Регуляция диаметра переходного отверстия, рассматривалась, как один из способов решения данной проблемы.

В 1981 г Gomez E. выполнил прошивание передней и задней стенок желудка в верхней трети его тела в горизонтальном направлении с формированием верхнего "малого" и нижнего "большого" желудочков с оставлением узкого перехода между ними. Технически это осуществлялось путем извлечения 3-4 скрепок из кассеты сшивающего аппарата перед прошиванием.

К сожалению, данная операция оказалось малоэффективной, в связи с быстрым увеличением в размерах сначала "верхнего желудочка", а затем и переходного отверстия, вследствие растяжения стенок желудка.

Продолжением попыток регуляции диаметра выходного отверстия "малого желудочка" стала разработка операций наружного бандажирования желудка. Сначала с этой целью использовались сосудистые протезы, однако, применение данного материала не оправдало себя вследствие его большой растяжимости. После апробации нескольких материалов большинство хирургов остановились на применении для бандажа полипропиленовой ленты. В 1978 г Wilkinson впервые выполнил "обертывание" желудка алломатериалом. В течение последующих 8 лет бариатрические хирурги продолжали совершенствование операций по наложению нерегулируемого бандажа на желудок.

Принципиально новое решение проблемы управления скорости прохождения пищи через "малый желудочек" нашел доктор L.Kuzmak, который в сотрудничестве с компанией BioEnterics разработал и в 1986г. впервые применил регулируемый силиконовый бандаж желудка - прообраз современной системы LapBand. В 1992г. A. Catona (Италия) впервые выполнил лапароскопическое бандажирование желудка. В 1993 г. Dr. M. Belachew (Болгария) была впервые выполнена установка LapBand или LAGB -системы (Laparoscopy Ajustable Gastric Band).

В настоящее время существует достаточное количество модификаций желудочных бандажей основными из которых являются - LapBand, производимый компанией Bioenterics, Swedish Band (Ethicon), Soft Gastric Band (ADV Group Medical Technologies), Bioring (Cousin).


Комбинированные операции.

Желудочное шунтирование (Gastric Bypass)

Операция желудочного шунтирования была разработана доктором E.Mason в начале 60-х годов ХХ столетия, при наблюдении за пациентами, перенесшим субтотальную резекцию желудка по поводу язвы, при этом у многих из них в послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение веса, а так же большие трудности с его восстановлением в дальнейшем. Исходя из этого, он применил принцип резекции желудка для лечения ожирения, и получил хорошие результаты. С разработкой хирургических скрепок, появилась возможность разделения с их помощью желудка поперек на верхний и нижний отделы, без резекции его части.

Последующие модификации операции включали в себя создание малого желудка объемом 50 мл или меньше, отключение участка тонкой кишки по Ру для исключения заброса желчи в культю желудка. Удлинение выключенной из пищеварения по Ру петли тонкой кишки на 100-150 см позволяет использовать эффект отсутствия всасывания питательных веществ, что увеличивает потерю веса и препятствует его набору в дальнейшем.

 

В 1993 г. американские хирурги A.Witgrave L. Clark выполнили первую операцию лапароскопического шунтирования желудка. В Европе подобную операцию впервые выполнил H.Lonroth в 1996 г.

Билиопанкреатическое шунтирование (операция Скопинаро)

Результатом попыток модифицировать операцию еюно-илеального шунтирования, с целью уменьшить выраженность побочных эффектов данной операции, при сохранении хорошего результата, стало выполнение операции билиопанкреатического шунтирования. Впервые, данную операцию выполнил итальянский хирург Nicola Scopinaro в 1970 г. При ее выполнении, наряду с резекцией значительной части желудка, тонкая кишка перестраивается таким образом, что пищевой комок был "разделен" с желчью и панкреатическим соком практически на всем ее протяжении, а пищеварение с участием желчных кислот и ферментов поджелудочной железы происходит на конечном участке тонкой кишки длиной 50 - 100 см.

В 1988 г. Hess выполнил одну из наиболее распространенных в настоящее время модификаций данной операции, при которой сохраняется конечная часть желудка (привратник), что позволяет избежать рефлюкса и, таким образом, уменьшает количество пептических язв культи желудка и зоны его анастомоза с тонкой кишкой.

В 1999г в США M. Garner выполнил одну из модификаций билиопанкреатического шунтирования лапароскопически. В 2000 г A. Scopinaro выполнил лапароскопически классический вариант данной операции.

В 1991 г американский хирург Fobi выполнил бариатрическую операцию, в оригинальной версии которой выполнялось формирование "малого желудочка " объемом 30-40 мл, перестройка тонкой кишки с разделением пищевого комка с желчью и секретом поджелудочной железы почти на всем ее протяжении, наложение гастростомы на "большой желудочек" с целью его декомпрессии в раннем послеоперационном периоде (стома удаляется через 4-5 недель после операции), и, наконец, наложение двух рентгенконтрастных силиконовых колец - на "малый желудочек" для профилактики его растяжения и на область гастростомы, для ее лучшей визуализации. Несмотря на высокую эффективность, из-за сложности выполнения и большого количества побочных эффектов, данная операция не получила широкого распространения в хирургии ожирения.


Интрагастральный баллон

Прообразом современного интрагастрального баллона, было устройство Garden-Edwards, имевшее цилиндрическую форму, полиуретановую оболочку, которая заполнялась воздухом до объема 220 см?. Данная модель не получила распространения среди специалистов в виду ее малой эффективности и травматичности.

Силиконовый внутрижелудочный баллон (SIB) был разработан F.C. Gau в содружестве с компанией INAMED Development Corporation (IDC) в 1980 году. В январе 1986 года из компании IDC выделилась компания BioEnterics Corporation (BEC) и силиконовый баллон переименовали в BioEnterics Intragastric Balloon. За время своего существования интрагастральный баллон был несколько раз модифицирован. Так, с 1981 по 1983 г. в лечении ожирения использовалась первая модель SIB-001. После проведения глобальных мировых исследований применения данной системы стали очевидны недостатки ее использования, основным из которых явилось частое возникновение преждевременных самопроизвольных разрывов силиконовой оболочки, что приводило к ее миграции в тонкую кишку и развитию кишечной непроходимости. Учитывая это обстоятельство, в мае 1989 г. FDA (Food and Drug Administration - USA) инициировала протокол глобальных исследований по применению новой модели интрагастрального баллона - SIB-002A. Основное отличие новой модели от SIB-001, состояло в большей толщине силиконовой оболочки, что значительно снизило процент ее спонтанных разрывов и позволило увеличить срок нахождения интрагастрального баллона в желудке до 6 месяцев. Результаты применения второго поколения интрагастральных баллонов были признаны удовлетворительным, и с этого времени ИГБ широко используется в лечении больных ожирением, как качестве самостоятельного метода снижения избыточного веса, так и первого этапа комбинированного лечения, перед выполнением бариатрической операции.

В настоящее время развитие бариатрической хирургии идет по пути уменьшения инвазивности (лапароскопические технологии), минимизации побочных эффектов в послеоперационном периоде (комбинированное лечение), индивидуального подхода к пациенту, исходя из особенностей его организма, степени выраженности ожирения, анамнеза заболевания и т.д., что позволяет в большинстве случаев добиться выраженного и стойкого снижения избыточного веса.

 

Невидимое бандажирование желудка
Обратите внимание
Акции клиники



Невидимая холецистэктомия
Все виды эндоскопических операций
 
  Создание сайтов Медафарм Студио
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100 Яндекс цитирования