клиника лечения ожирения, центр лечения ожирения, медикаментозное лечение ожирения у мужчин, центр хирургического лечения рака щитовидной железы

Мы с радостью предоставим вам
всю интересующую вас информацию

*

 

 

*

 

 

Для специалистов
Новости медицины
  • 09-10 июня 2017г., Москва, Международная конференция
    подробнее
  • Кафедра хирургии и онкологии объявляется прием в бюджетную ординатуру и аспирантуру!
    подробнее
  • Обеспечение последовательного похудания после уменьшающей резекции желудка
    подробнее
  • Отдаленные результаты снижения веса после бариатрических операций
    подробнее
  • Предоперационные факторы и снижение веса после гастрошунтирования
    подробнее
Хирургия ожирения:

Рестриктивные операции

Данная группа объединяет в себе несколько операций, наиболее распространенными из которых являются вертикальная гастропластика , нерегулируемое бандажирование желудка и регулируемое бандажирование желудка.

Несмотря на разницу в техническом выполнении вышеперечисленных операций в их основе лежит один и тот же принцип, заключающийся в уменьшении объема функционирующего желудка с формированием "малого желудочка". Принцип действия заложенный в основу создания "малого желудочка" достаточно прост.

В межмышечном и подслизистом слоях стенки желудка находятся нервные окончания - барорецепторы (рецепторы давления). При взаимодействии с пищей, барорецепторы посылают сигнал в гипоталамус, а оттуда в большие полушария коры головного мозга, центр голода - насыщения, создавая у пациента ощущение сытости. Сформированный "псевдопривратник" или бандаж способствуют достаточно длительному нахождению пищи в "малом желудочке", увеличивая время воздействия пищевого комка на барорецепторы и продлевая чувство насыщения при употреблении малого количества пищи. Так как данные методы лечения являются оперативными, то показания к их выполнению более строгие, чем при консервативном лечении или установке интрагастрального баллона.

Показания к выполнению рестриктивных операций:

  • II степень ожирения (ИМТ от 35 кг/м2 до 40 кг/м2) при наличии сопутствующих заболеваний, и неэффективности неоперативных методов лечения;
  • III степень ожирения (ИМТ > 40 кг/м2);
  • Пациенты молодого возраста (до 30 лет), ИМТ которых больше 30 кг/м2, с быстро прогрессирующим ожирением, не способным строго выполнять рекомендации врача при использовании неоперативных методов лечения (например - установка интрагастрального баллона).

 Выбор того или иного оперативного метода лечения осуществляется для каждого пациента индивидуально.

Как и перед любой операцией, пациент должен пройти необходимое обследование. В данном случае предоперационное обследование, помимо стандартных анализов, включает в себя дополнительно:

  • ЭГДС для исключения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки и деформаций их просвета;
  • Консультация гинеколога, для женщин с III степенью ожирения;
  • Рентгенография черепа (турецкое седло), что дает возможность выявить косвенные признаки аденомы гипофиза;
  • УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии, особенно наличия камней в просвете желчного пузыря.

 При выявлении сопутствующей патологии (камни желчного пузыря, миома матки и т.д.) её оперативное лечение можно выполнить одновременно с бариатрической операцией.

 Противопоказаниями к рестриктивным операциям являются:

  •  Наличие острых эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки, специфических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • Беременность или планирование беременности в ближайшие 1,5 года;
  • Наличие в анамнезе операций на желудке;
  • Пристрастие к алкоголю или наркотикам;
  • Длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • Стеноз привратника, варикозное расширение вен пищевода;
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров;
  • Эмоциональная неустойчивость или умственная отсталость;
  • Наличие гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, гипофиза.

Данные противопоказания в большинстве случаев являются относительными и должны рассматривать в каждом случае индивидуально.

Поведение в послеоперационном периоде:

После выполнения рестриктивных операций пациент не в состоянии принимать одновременно большое количество пищи не зависимо от его желания (объем "малого желудочка" 30 см3) более того, при употреблении даже очень малого количества еды (2-3 столовые ложки) наступает чувство насыщения, сохраняющееся 4-6 часов. Однако, все же существуют правила питания, рекомендуемые пациентам после рестриктивных операций. Например, желательно разделять прием жидкости и твердой пищи с минимальным интервалом 30 мин; прием пищи осуществлять около 4-5 раз в день, с обязательным завтраком, обедом и ужином; резко ограничить прием жидких высококалорийных продуктов, избегать газированных напитков и т.д. При выписке из стационара каждый пациент получает подробную инструкцию по питанию, а при необходимости консультацию и наблюдение диетолога.

Рестриктивные операции являются самыми физиологичными из всех бариатрических операций. Так как их выполнение не требует значительной перестройки желудочно-кишечного тракта, то в послеоперационном периоде не наблюдается выраженных нарушений обмена веществ, что делает данные операции очень привлекательными для специалистов и пациентов.

Вертикальная гастропластика

 В настоящее время вертикальная гастропластика применяется крайне редко в лапароскопическом варианте у людей, которые по каким-либо причинам не могут в дальнейшем контактировать с врачем. На смену этой операции пришла операция частичной резекции желудка (уменьшаюшая гастрэктомия)

Техника выполнения операции

 В основе выполнения данной операции лежит формирование "малого желудочка", что достигается путем прошивания передней и задней стенок желудка вдоль малой кривизны, с помощью специального сшивающего аппарата с наложением нескольких рядов титановых скрепок. В этом отделе желудка мышеный слой имеет наибольшую толщину и менее подвержен растяжению. В настоящее время существует несколько модификаций данной операции, однако основные принципы ее выполнения, описанные выше остаются неизменными. В нашей клинике вертикальная гастропластика выполняется, как открытым способом (через разрез), так и лапароскопически (через проколы, размером от 5 мм до 2,0см), что позволяет сделать косметических эффект максимально выгодным.

При классической методике выполнения вертикальной гастропластики передняя и задняя стенки желудка сначала прошиваются аппаратом циркулярного шва с созданием окна диаметром около 2,0 см, а затем по направлению к пищеводу и по краю калибровочного зонда стенки желудка прошиваются аппаратом линейного шва с наложение 4-х рядов титановых скрепок. Размер формируемого определяется "малого желудочка" осуществляется с помощью калибровочного зонда диаметром 10-11 мм, устанавливаемого по малой кривизне желудка. Таким образом, после прошивания желудка диаметр "малого желудочка" составляет 10-11 мм, длина около 7-8 см. Через созданное окно вокруг выходного отдела "малого желудочка" по наружной его поверхности накладывается полипропиленовая сетка шириной 1,5-2,0 см и длиной окружности 5,0-6,0 см. или силиконовое кольцо (формирование псевдопривратника).

Псевдопривратник не позволяет пище быстро покидать "малый желудочек", а также препятствует его сильному растяжению. При современном варианте выполнения вертикальной гастропластики используется аппарат линейного шва TA-90BN, разработанный в 1991 году компанией AutoSuture специально для данной операции, позволяющий выполнять вертикальную гастропластику, наложением всего одного 4-х рядного линейного шва. В качестве "псевдопривратника" так же чаще всего используется полипропиленовая сетка. Использование аппарата TA90-BN позволяет значительно уменьшить травматизацию стенок желудка и более четко откалибровать размеры формируемого "малого желудочка". Лапароскопическое выполнение данной операции позволяет выписать пациента из стационара уже через сутки.

Наиболее частые осложнения и побочные эффекты

Одним из преимуществ вертикальной гастропластики является отсутствие необходимости значительной анатомической перестройки желудочно-кишечного тракта, и как следствие отсутствие серьезных побочных эффектов. У некоторых пациентов имеет место железодефицитная анемия, которая корригируется несколькими курсовыми приемами железосодержащих препаратов. Из наиболее часто встречающихся специфических осложнений можно отметить такие как: сужение выходного отдела "малого желудочка", атония его стенок, воспаление слизистой пищевода и "малого желудочка", острое расширение "малого желудочка". Все вышеописанные осложнения, за исключением последнего купируются консервативным путем и не требуют повторной операции. При остром расширении "малого желудочка" в некоторых случаях может потребоваться оперативное лечение.

В настоящее время вертикальная гастропластика является самой эффективной из рестриктивных операций. Наш опыт выполнения данной операции (с 1991 г.), позволяет оценить отдаленные результаты, показывающие устойчивость достигнутого веса в течение -10 лет у подавляющего числа пациентов.

Бандажирование желудка

Бандажирование желудка как и вертикальная гастропластика относится к группе рестриктивных операций, в основе которых лежит формирование "малого желудочка". Формирование "малого желудочка" производится путем наложения специального бандажа на начальный отдел желудка, на 2-3 см ниже пищеводно-желудочного перехода, разделяя желудок, таким образом, на два отдела: "малый", над бандажом, и "большой" под ним с оставлением узкого переходного отверстия между ними. В нашей клинике выполняется два вида бандажирования желудка: нерегулируемое и регулируемое. Все операции выполняются лапароскопически (через 4-5 проколов), под общим эндотрахеальный наркозом.

При нерегулируемом бандажировании желудка в качестве бандажа используется полипропиленовая лента шириной 2,0 см. Данный материал широко применяется в общей хирургии и не вызывает аллергических реакций со стороны тканей организма. В начале операции в желудок вводится специальный калибровочный зонд с раздувающейся манжетой на конце.

 

 

Манжету раздувают до 20-25 см3 и подтягивают к пищеводно-желудочному переходу, после чего непосредственно под ней вокруг желудка по наружней его поверхности накладывается полипропиленовая сетка, свободные края которой сшиваются между собой. Последним этапом операции является сшивание тканей желудка над бандажом с целью предупреждения его миграции. Таким образом создается "малый желудочек" объемом 20-25 см? и переходное отверстие с фиксированным диаметром 10-11 мм.

 

Преимуществом данной операции является отсутствие дорогостоящего расходного материала, что делает данную операции дешевле остальных.

 

Второй операцией бандажировая желудка, получающей в мире все большее распространение является регулируемое бандажирование желудка. По механизму своего действия данная операция не отличается от вышеописанной, однако в качестве бандажа используются специальные устройства, позволяющие регулировать диаметр переходного отверстия.

Сегодня существует около 10 основных моделей регулируемых бандажей наиболее распространенными являются LapBand, (США); Swedish Band (Швеция); Soft Gastric Band (Австрия). Несмотря на некоторые отличия, все регулируемые бандажи имеют одни и те же основные составляющие. Система LapBand, (США). Непосредственно бандаж, представляющий полую силиконовую манжету (в некоторых системах по внешнему диаметру манжеты накладывается жесткий фиксатор), катетерную трубку соединяющую просвет манжеты с устройством наружного доступа (порт) - резервуаром диаметром около 2,0 см, с титановой пластиной в основании и силиконовой мембраной в верхнем отделе. В порт вводится небольшое количество физиологического раствора, по проводнику поступающего во внутреннюю полость силиконового кольца на желудке, которое таким образом может быть раздуто, сокращая размер переходного отверстия, или сдуто, соответственно увеличивая диаметр перехода.

Таким образом, удается регулировать скорость поступления пищи в нижний отдел желудка и далее в нижележащие отделы.

Операция выполняется лапароскопически через 5 проколов (от 5 мм до 2,0 см) в передней брюшной стенке. Как и при нерегулируемой гастропластике объем формируемого "малого желудочка" определяется с помощью калибровочного зонда с калибровочной манжетой, раздуваемой до 20-25 см? и устанавливаемой у пищеводно-желудочного перехода. Бандаж проводится вокруг желудка непосредственно под калибровочной манжетой и закрывается с помощью специального запирательного устройства. Иногда с целью профилактики соскальзывания бандажа на пищевод, производится сшивание стенок желудка 2-3 швами вокруг бандажа. С помощью гибкого катетера просвет бандажа соединяется с устройством наружного доступа, которое устанавливают в подкожной жировой клетчатке.

Возможные осложнения и побочные эффекты:

Наиболее частыми специфическими для данной операции осложнениями являются сужение переходного отверстия, миграция бандажа вдоль стенки желудка, резкое расширение "малого желудочка". Если первое осложнение устраняется эндоскопически, то последние два зачастую требуют повторного оперативного вмешательства

Поведение после бандажирования желудка

 Принципиальное отличие данного оперативного вмешательства от других рестриктивных операций, состоит в том, что существует возможность регулировки скорости выхода пищи из "малого желудочка", осуществляемая путем введения или откачивания раствора из силиконового бандажа, через порт, находящегося под кожей. С одной стороны это является преимуществом, так как дает возможность подобрать наиболее оптимальный размер переходного отверстия, с другой стороны у некоторых пациентов появляется соблазн самостоятельно расширить диаметр желудочного перехода для приема более большого количества пищи.

Подбор оптимального диаметра перехода (бандаж устанавливается в сдутом состоянии) осуществляется врачом минимум через 1 месяц после его установки под рентгенологическим контролем, при наблюдении за скоростью прохождения контраста через переходное отверстие.

Установка бандажа на желудок не является временной процедурой и изъятие его требует повторной полостной операции, поэтому бандажирование желудка должно выполняться только при наличии показаний и после твердого согласия пациента!

 

Невидимое бандажирование желудка
Обратите внимание
Акции клиники



Невидимая холецистэктомия
Все виды эндоскопических операций
 
  Создание сайтов Медафарм Студио
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100 Яндекс цитирования